Welsh: Yn euog ar gyfer Gofal: Y Treial Barbara Salisbury

 "Un o'r ofnau mwyaf cyffredin y claf sy'n marw yw i ddioddef poen annioddefol. Gall y rhan fwyaf o'r symptomau fel poen, diffyg anadl a chyfog yn awr yn cael ei reoli: Un o brif amcanion gofal i reoli symptomau trallodus ac i gynnal pob claf yn y cysur mwyaf posibl "

Yn anffodus, daw adeg ym mywyd pawb lle mae marwolaeth wedi dod yn anochel. Rydym i gyd yn gobeithio y pan ddaw'r amser i gwrdd â'n gwneuthurwr, y bydd yn digwydd mewn ffordd heddychlon. Marwolaeth yn aml credir i fod yn brofiad poenus, ac yn anochel mewn rhai amgylchiadau gall fod. I berson oedrannus, sydd yn yr ysbyty, a pwy sydd yn hysbys salwch, nid oes unrhyw reswm pam y dylai poen byth yn chwarae rhan yn eu gwyro oddi wrth y bywyd hwn. meddygaeth fodern wedi ei gwneud yn bosibl i bobl farw heb orfod poeni am adael y bywyd hwn mewn poen annioddefol.

Dechreuodd Barbara Salisbury hyfforddi i fod yn Nyrs yn y Llu Awyr Brenhinol ym 1975. Cafodd ei ystyried yn nyrs broffesiynol iawn, y mae eu profiad a'u gwybodaeth yn uchel ei barch. ac yn ystod ei gyrfa 30 mlynedd hi wedi nyrsio nifer o gleifion sydd â phob math o salwch. Treuliodd Barbara yn rhan fawr o ei gyrfa, nyrsio cleifion ar Unedau Gofal Dwys (ITU) yn ar draws y wlad. Un o'i phrif sgiliau yn nyrsio cleifion anymwybodol. Dysgodd sut i'w hasesu, sut i sicrhau bod eu hanghenion yn cael eu diwallu, ac yn bwysicach sut i asesu os oeddent mewn poen. wybodaeth hon oedd bod yn ei gwymp, a'i phrofiad i ddod yn ei euogfarn. Felly, dim ond sut oedd nyrs a ward hon chwaer profiadol yn ei chael ei hun yn euog o geisio llofruddio dwy o'i gleifion?

May Taylor:
Mai yn 88 mlwydd oed, ei bod wedi cael ei ddarganfod yn ei chartref crio am help. Pan gyrhaeddodd hi yn yr adran Damweiniau ac Achosion Brys Ysbyty Leighton, Crewe, roedd hi'n anymwybodol ddwfn. Meddygon a archwiliwyd Mrs. Taylor a sgan CT yn cael ei wneud. Mae'n cadarnhau y gwaethaf. Roedd hi wedi dioddef Hawl parwydol fewn y Parlys hemorrhage; gelwir hyn gan arbenigwyr i fod yn un o'r strôc mwyaf difrifol a phoenus gall person brofi. Cafodd ei ddosbarthu fel DNR (Peidiwch â Dadebru) a chafodd ei dderbyn ar gyfer TLC (Tendr Loving Care). Hysbyswyd ei theulu y byddai'n anochel yn profi i fod yn angheuol ac y byddai'r ysbyty yn gwneud eu gorau glas i gadw ei gysurus a di-boen. Gall aros yn anymwybodol; hi ei asesu ar sail reolaidd. Gall nyrsys sydd eu galw i'r llys, yn cofio pan fyddant aseswyd hi eu bod yn gweld unrhyw arwyddion amlwg o boen a phan ofynnwyd dywedasant y byddent yn chwilio am grimaces, ymosod a synau lleisiol, i sefydlu ei bod mewn poen. Nid oeddent yn dyst i unrhyw gamau o'r fath. Felly mae hi'n ei asesu i fod mewn unrhyw boen. Gydag amser Barbara ei hun y daeth i fod yn edrych ar ôl fenyw hon, ei phrofiad dweud wrthi bod y math hwn o strôc yn boenus iawn, ac nid yn unig hynny, ond wrth iddo fynd rhagddo ei fod yn achosi y coesau a'r breichiau i ddod yn parlysu, sy'n ei gwneud yn fwy anodd i'r claf dangos poen. O ei hamser a dreulir yn gweithio ar ITU yn ei bod yn gwybod bod yna un ffordd i asesu os yw claf mewn poen, na chafodd ei rwystro gan unrhyw ffactorau eraill. Roedd hyn i wirio cyfradd curiad y galon y cleifion ar symud. Barbara godi pen y fenyw hon oddi ar y gobennydd; ar yr un pryd wedi cymryd y pwls cleifion. Cododd cyfradd curiad y galon mis Mai ac ei gwddf hatgyfnerthu. Roedd mis Mai mewn poen.

Ar y rownd ward wrth Barbara Meddygon bod Mrs. Taylor yn ymddangos "gynhyrfus ar symud" yr ymgynghorydd ac yn gwybod ei dîm ei bod yn debygol iawn bod hyn yn ganlyniad i boen a achosir gan y hemorrhage yr ymennydd, pob gallent ei wneud oedd cadw ei gyfforddus . Y Meddygon a ragnodir y dos isaf o ddiamorffin i'w gweinyddu gan yrrwr chwistrell graseby. Dewisodd cyffur hwn dros y cyffuriau eraill niferus sydd ar gael. Cwblhawyd Barbara rownd ward gyda'r ymgynghorydd a'i dîm. Erbyn diwedd ei shifft gyrrwr chwistrell rhagnodedig yn dal i aros i gael ei rhoi i fyny. Dywedodd wrth y sifft nesaf. Ar ôl dychwelyd i'r ddyletswydd rai dyddiau yn ddiweddarach, dod o hyd Barbara bod y gyrrwr yn dal wedi cael ei sefydlu. Gofynnodd aelod arall o'r staff os byddent yn ei wneud fel nad oedd wedi ei ragnodi ar sail fel sy'n ofynnol, ond y dylai fod wedi cael eu sefydlu cyn gynted â phosibl. Nid yw hyn nyrs yn hapus gan nad oedd wedi nyrsio Mai cyn ac felly nid oedd mewn sefyllfa i asesu a oedd hi mewn poen neu beidio. Cymerodd Barbara y presgripsiwn a dywedodd y byddai hi'n gwneud ei hun. Diamorffin yn gyffur rheoledig, sy'n ei gwneud yn ofynnol dwy nyrs i'w weinyddu. Aeth Barbara i ystafell mis Mai; y nyrs arall oedd â mis Mai. Gofynnodd Barbara "a ydych yn hapus gyda hyn", cytunodd y nyrs arall ei bod yn hapus a gweinyddu yn cael ei wneud. Os nad yw nyrs oedd hyn yn gwbl fodlon i cyffur hwn i gael ei weinyddu pob oedd ganddi i'w ddweud oedd dim a gweinyddu ni fyddai'r ac ni allai fod wedi mynd yn ei flaen. Y Gyrrwr Chwistrellau ei geryddu â diamorffin gan ddwy nyrs arall. Bu farw Mai heddychlon a phoen am ddim ychydig ddyddiau'n ddiweddarach ar 23 Mawrth 2002. Nid oedd Barbara â mis Mai wrth iddi farw.

Frank Owen:
Roedd Mr. Frank Owen dyn oedrannus o 92 mlynedd; ef hefyd ei dderbyn i'r ysbyty yn dilyn strôc. Yn ystod ei arhosiad yn yr ysbyty iechyd Mr. Owen Gwelwyd bod mewn gostyngiad cyson. Roedd yn gwrthod bwyd a diod yn rheolaidd ac ar achlysuron mynych yr oedd yn gwrthod meddyginiaeth hefyd. Meddygon daeth yn anffodus i'r casgliad ei fod wedi rhoi'r gorau ewyllys i fyw. Mr Owen ei ystyried yn y pen draw gan feddygon i fod ar gyfer TLC yn unig a gafodd ei ddosbarthu fel DNR. Roedd wedi cyrraedd y pwynt lle mae marwolaeth yn anochel a gall pob ei wneud ar ei gyfer yw cadw ef yn gyfforddus. Un nyrs yn y llys, a dystiolaethodd yn erbyn Barbara, honnodd fod ganddi bond arbennig gyda Mr. Owen; byddai'n gwasgu ei llaw pan yr oedd am paned o de. Mae hyn yn yr un claf a oedd yn gwrthod bwyd a hylifau a phan oedd yn cymryd hylifau roedd yn rhaid iddynt gael eu gweinyddu gan chwistrell i mewn i'r geg. Mae hyn hefyd yn yr un claf a oedd wedi clubbed dwylo, i'r graddau y mae ei berthnasau dweud wrth staff meddygol ei fod yn ymddangos i fod mewn poen â chyffwrdd lleiaf o ei ddwylo. Yn ystod arhosiad Frank daeth Barbara yn sâl tra ar ddyletswydd a chafodd ei hun derbyn i'r ward arall ar gyfer arsylwi. Roedd hi ar ddyletswydd am un wythnos. Yn ystod ei amser i ffwrdd o'r ward dechreuodd Mr. Owen ddioddef poen ysbeidiol a rhagnodwyd Diamorffin o'r dogn isaf posibl. Cafodd hyn ei weinyddu ar nifer o achlysuron. Dychwelodd Barbara i'r gwaith, heb wybod sut Mr. Owen wedi dirywio. Yn ystod ei shifft gyntaf yn ôl ei bod yn edrych ar ôl Mr. Owen. Daeth ychydig yn gynhyrfus ac oedd yn ymddangos i beidio â chael setlo. Barbara a welwyd ar ei ddalen bresgripsiwn fod diamorffin wedi cael ei ragnodi ac arsylwyd fod hwn yn amser priodol i'w roi. Gofynnodd am gymorth Nyrs staff ar y ward. Pan gyrhaeddodd y nyrs arall yn ystafell Mr Owen hi yn cofio yn y llys ei weld "yn symud o amgylch y gwely mewn cyflwr aflonydd". Mae hi'n cytuno gyda Barbara bod angen y cyffur. setlo Mr. Owen. Ar ôl 4 awr daeth yr amser pryd y byddai'r cyffur yn peidio â bod yn effeithiol o ran rheoli poen ac roedd yn rhaid gwneud ddylid cadw'r Mr. Owen yn gyfforddus drwy barhau ei leddfu poen a gweinyddu ail ddos ​​o ddiamorffin, neu ei adael heb y dewis leddfu poen ac yn aros am ei anghysur i ddychwelyd. gwybod Barbara ei bod yn well i gadw boen dyn marw rhad ac am ddim yn hytrach na gadael iddo profi trallod diangen. Mae hyn yn union lefel y gofal y dywed polisi ysbyty, bydd claf yn marw yn derbyn "i gynnal pob claf yn y cysur mwyaf posibl".

Mae'r un nyrs staff yn gweinyddu'r cyffur gyda Barbara. ddiweddarach, dywedodd hyn yn Nyrs yn y llys nad oedd yn teimlo bod angen y cyffur, a bod drwy roi'r cyffur cymhelliad Sister Salisbury oedd mwy na i ddarparu rhyddhad poen. Dywedodd ei rhoddodd y cyffur am ei bod yn teimlo dan fygythiad gan Sister Salisbury. Eto pe bai hi wedi dweud na i weinyddiaeth, y cyffur ni fyddai ac na ellid yn gyfreithiol gael eu rhoi.

Yn y Cod Nyrsio ymddygiad, mae'r llyfr rheolau y mae'n rhaid i bob nyrs ufuddhau, mae'n nodi bod:

"Rydych yn bersonol gyfrifol am eich ymarfer. Mae hyn yn golygu eich bod yn atebol am eich gweithredoedd a hepgoriadau waeth beth yw cyngor neu gyfarwyddiadau gan weithiwr proffesiynol arall"
1.3 Cyngor Nyrsio a Bydwreigiaeth Cod ymddygiad proffesiynol.

Os nyrs hwn yn wirioneddol yn credu bod drwy roi'r ail ddos ​​diamorffin i Mr Owen, bwriad Barbara oedd i lofruddiaeth ef, yr holl oedd ganddi i'w ddweud oedd unrhyw. Ac i ddweud ei bod yn teimlo dan fygythiad i mewn i'r weinyddiaeth dim esgus. Ei ddyletswydd oedd amddiffyn y claf, o berygl dywed ei bod yn gwybod oedd yno. Bu farw Mr Owen ar 31 Mawrth 2002, heddychlon a di-boen. Ar ôl ei farwolaeth gwraig Mr. Owen yn siarad â aelod arall o staff yn dweud "diolch i chi am gadw boen rhad ac am ddim him"

Mae'r stori ofnadwy:
Yn ystod yr achos llys, tîm yr amddiffyniad Barbara roi i'r rheithgor a ddaeth yr achos cyfan am o glecs a oedd wedi sbinio allan o reolaeth. Roedd yn amlwg, am ba bynnag reswm, nid yw Barbara hoffid ar y ward. Mewn cofnod dyddiadur ysgrifenedig yn ystod ei misoedd cyntaf ar y ward, dywedodd ei bod yn teimlo fel ei bod yn cerdded ar gregyn wyau a bod yn wynebu brwydr gyson i gael y staff sy'n gweithio fel tîm. Mae'r honiadau cyntaf eu gwneud tra oedd Barbara ar ei wyliau gyda'i gŵr. Mae'r rheolwyr o'r ysbyty tra'n ymchwilio i'r honiadau a wnaed yn glir i'r staff y ward y byddai unrhyw un a ddaeth ymlaen â gwybodaeth am Barbara Salisbury yn cael ei roi imiwnedd rhag camau disgyblu. Yn ystod y treial llawer o'r honiadau, a wnaed yn erbyn Barbara dod o hyd, eu bod yn hollol anghywir ond yn sicr mae hyn yn agor y llifddorau. Ar yr un pryd dywedwyd wrth yr holl staff yr ysbyty, rhaid iddynt beidio o dan unrhyw amgylchiadau cysylltwch â Barbara a Barbara, ei wahardd o'i ddyletswydd. Dros yr wythnosau nesaf byddai'r Barbara cael eu gwthio i'r eithaf. Byddai'n cael gwybod gwir lefel y casineb oedd gan y ward ar ei chyfer. Ar ôl nifer o wythnosau i mewn i'w atal dechreuodd Barbara i dderbyn rhai galwadau ffôn trallodus. Byddent yn dod ar unrhyw adeg o'r dydd neu'r nos. Unwaith atebodd y byddai'r galwr gwrando am ychydig ac yna rhoi'r ffôn i lawr. Barbara yn gwybod galwadau hyn oedd i fod ar ei chyfer. Daeth yn ddigwyddiad mor aml a ddaeth Barbara ofidus pryd bynnag y byddai'r ffôn yn ffonio. Daeth y galwadau mor aml a gofidus dros Barbara bod yr heddlu wedi dod yn rhan, maent yn sefydlu system logio, a oedd yn cofnodi pob galwad a wneir i rif Barbara.

Byddai'r ymosodiad nesaf ar Barbara sioc pawb a welodd hi. Roedd Barbara yn y cartref gyda nifer o deulu a ffrindiau. Pan mae ei Gorffennaf 2002 yn talu gwefus yn llaw gyflwyno. Agorodd Barbara y talu gwefus a dod o hyd i eiriau ysgrifennu arno bod ofn hi y tu hwnt cred. Nesaf at ei henw yn glir y geiriau LADD. Roedd hyn yn adroddwyd i'r heddlu a ddechreuodd ymchwiliad. Mewn ymgais i gadw o dan wraps Derbyniodd Barbara alwad ffôn gan aelod o'r rheolwyr yr ysbyty yn gofyn iddo gael ei gymryd allan o ddwylo heddlu. Fel arfer, slipiau cyflog yn cael eu dosbarthu i'r wardiau lle y byddent yn cronni yng ngorsaf y nyrs nes gasglwyd gan y nyrsys eu bod yn perthyn i. Ar ôl y digwyddiad hwn trallodus, nyrsys eu gwneud i nôl eu slipiau cyflog o'r swyddi Ysbytai. Barbara suddo yn araf i mewn i drobwll o iselder. Daeth y sarhad terfynol pan gyrhaeddodd y Wasg Genedlaethol. Roedd ganddynt ddwy ffynhonnell yn yr ysbyty a oedd wedi rhoi gwybod iddynt am yr ymchwiliad i ymddygiad Barbara, eu bod yn gwybod manylion yr ymchwiliad mai dim ond staff wardiau a rheolwyr yn gwybod. Maent Turiodd i lefelau sickening erbyn ar gam hysbysu'r gohebydd fod yr heddlu yn paratoi i datgladdu cyrff. Ar y pwynt hwn, nid yw Barbara wedi cael gwybod gan y rheolwyr ysbyty o pam ei bod wedi cael ei atal. Mae hi dim ond daeth yn gwbl ymwybodol o ddifrifoldeb y sefyllfa pan dderbyniodd gam llythyr gan y Cyngor Nyrsio a Bydwreigiaeth a oedd i fod ar gyfer y ditectif sy'n gyfrifol am yr achos. Ni allai Barbara ymdopi â'r radd o iselder mae hi bellach yn dioddef o ac mae hi yn yr ysbyty yn Ysbyty Brenhinol Cheadle yn Stockport. Mae'r tîm meddygol yno ceisio popeth i godi Barbara allan o iselder hwn, ond nid oes dim llwyddo. Felly roedd yn rhaid iddynt droi at eithafion a ddwywaith yr wythnos oedd Barbara destun ECT. Roedd yn cael ei trydanu i geisio codi ei cwmwl o iselder. Mae'r driniaeth hon yn gweithio dros dro, a bu'n rhaid eu hailadrodd yn rheolaidd er mwyn cadw i fyny yr effeithiau. Derbyniodd Barbara tua 30 o driniaethau, sydd wedi ei gadael heb fawr o gof tymor byr ac ychydig atgof o yr ychydig flynyddoedd diwethaf. Roedd gan Barbara a'i theulu pob ffydd yn y system Cyfiawnder Prydain. Roeddent yn credu bod treialon llys oedd proses o hidlo allan y gwir oddi wrth y celwyddau. Pa mor anghywir oeddent. Roedd gan y bargyfreithiwr yr erlyniad Mr. Robin Spencer QC llawer o driciau i fyny ei lawes. Roedd lluniedig stori i gyd-fynd bob datganiad. Mae ei stori a wnaed penawdau. "Nyrs ceisio lladd cleifion er mwyn rhyddhau gwelyau" byth y stori Clywodd gan unrhyw un o'r tystion a elwir i'r llys.

Yn ei araith gloi afael Defense Bargyfreithiwr Mr. Peter Burkitt QC ffabrigo hwn, dywedodd wrth y rheithgor fod y straeon a oedd wedi eu ffugio drwy gydol y treial oedd dyfeisgar ond yn unig crafu gwaelod y gasgen. Robin Spencer hyd yn oed Turiodd i'r eithaf, o newid y cyhuddiadau, tra Barbara oedd ei hun yn y blwch tystion, gan wybod yn iawn ei bod wedi ateb y cyhuddiadau hyn heb allu ymgynghori ei thîm cyfreithiol. Nid Barbara wedi bod yn disgwyl ei dro o ddigwyddiadau. Barbara yn gwybod oedd ganddi unrhyw beth i'w guddio ac yn onest ateb pob cwestiwn ofynnwyd iddi a honiadau newydd hyn yn cael eu profi i fod yn ddi-sail. ceryddu y Barnwr Mr Ustus Pitchford Robin Spencer QC, am ei agwedd anfoesegol. Barbara a'i theulu yn credu'n gryf ei bod yn euog oherwydd cyfres o ddigwyddiadau llechwraidd. Gwnaethpwyd pob ymdrech gan yr erlyniad i ddrysu'r rheithgor. Maent yn hyd yn oed yn mynd i'r eithafion o anfon y rhan fwyaf o'r tystion yr erlyniad ar sail "gwrs hyfforddiant tystion" lle y maent wedi dysgu sut i ddod yn dyst da, lle maent yn cael eu hannog i gymharu eu tystiolaeth gyda thystion eraill a addysgwyd ar sut i ddelio â anghysondebau mewn tystiolaeth. Barbara yn dioddef o system sy'n rhagfarnu, a gan ei bod yn gwybod yn gynnar yn yr ymchwiliad yn cymryd yn ganiataol ei euog hyd nes y profir ddieuog. Y diwrnod a fydd yn profi ei diniweidrwydd eto i ddod.

Pan fydd y ffeithiau'r achos hwn yn cael eu cymryd i ffwrdd oddi wrth y clecs a barn cyfrifon personol mae'n amlwg bod gymhelliad Barbara oedd un peth ac un peth yn unig - i roi ei gleifion ag y gofal gorau posibl y gallai hi, ac i'w cadw'n gyfforddus ac poen rhad ac am ddim yn eu dyddiau olaf.

Fel bob amser, aros yn ddiogel!

aderyn

***